【中医传承】史大卓《内科病证遣方用药十讲》之"心脏虚实辨证用药"读书笔记(1)
第一讲脏腑虚实遣方用药之心脏虚实辨证用药
人体疾病是脏腑在内外因素作用下发生的虚实寒热、气机升降出入的改变，治疗时或补或泻，或升或降，或燥或润或清或温等，皆须顺从脏腑之“性”，顺其性曰补，脏腑之性指各脏腑运化、传输、升降和藏泻的自身独特的规律，顺从脏腑之性用药是脏腑寒热虚实疾病谴方用药的圭皋，其目的是顺其性达其常，恢复脏腑的正常功能，脏腑功能正常则阴阳气血平和。
内容纲要
1、心阳生理病理情况
（1）心阳生理功能：心为君主之官，为阳中之阳。心主血脉，藏神，主神明，开窍于舌。心阳充足，方能温煦血脉、鼓动气血运行，使心神宁静、魂魄内守。
（2）心阳病理状态：心阳虚主要表现为血脉运行失常和神不内守两方面，凡血脉运行失常和神志失常均和心脏有关。心阳虚，不能温运血脉，血脉运行迟缓艰涩，则现面色恍白、心悸、心中空虚、怔忡、形寒肢冷、舌体胖大或舌质淡暗、脉象细弱或沉迟结代等。心阳虚，阴寒凝滞血脉重者则四肢逆冷；阳虚不固则现汗出，身冷；甚者外脱现手足逆冷、青至节、大汗出等。
2、心阳虚辨证用药
（1）基本方法：温补心阳的基本方法为辛温和甘缓相结合，代表方桂枝甘草汤。辛温和甘缓相结合，温通寓于缓收之中，温通而不散气，使宗气涵于血脉而主血脉运行。切忌单纯温通，如单用桂枝、薤白、细辛、高良姜等，此类药物虽可通阳，但辛温而散，若不伍以甘缓之药，则难收温通血脉之效，徒增耗气散气之弊。
（2）活用辛甘化阳之法：辛温药如桂枝、荜茇、高良姜、生姜、薤白、附子、巴戟天等。甘缓药如甘草、麦冬、大枣、生地黄、五味子、饴糖等。以上两组药物搭配均可达到辛甘化阳的目的，但有所偏重，心阳的功能重在运行血脉，以温通为贵，桂枝、薤白温而善通，专温通心阳；脾阳的功能以运化腐熟水谷为主，重在守中，高良姜、荜茇等偏于温脾阳；肾阳的功能以化气生气为主，重在秘精藏精，附子、巴戟天等专补肾阳。
（3）阳虚和气虚的关系：阳虚多为气虚之渐，补心阳之温通应以补心气为基础，补心气常从补肺气、宗气、脾气入手，以达到补心气的目的。
（4）心阳虚分层用药：心阳虚轻症可单用辛甘化阳之法；心阳虚较重者需在甘温补心气、宗气的基础上（如黄芪、人参、党参等），加辛温通阳的药物，代表方黄芪桂枝五物汤；阳虚汗出者，在上方基础上加五味子、浮小麦、煅龙牡以敛汗和营；心阳虚导致阴寒凝滞血脉，四肢不温，甚至厥冷者，需重用温通，多重用桂枝，可用至20-30克以上，甘草应炙用和重用，用至10-20克以上，才可起到辛甘温阳化气的作用；若心阳外脱，出现手足逆冷、青至节，大汗出等，此时宜人参、黄芪大剂益气，配伍制附子回阳救逆，切不可用桂枝、薤白等辛温宣通之药以耗气散气。同时佐五味子、山茱萸等敛阴敛气。待虚阳稍复后，再用甘温补阳法，缓缓图之。
3、补心阳还要注意
（1）调和营卫：《难经.十四难》：“损其心者，调其营卫。”心主血脉，心阳虚时可见寒热间作，汗出等营卫不和症状，调和营卫有助于补心阳。调和营卫之法，非仅局限于桂枝汤，凡辛甘酸药相合，皆有调和营卫作用。
（2）活血和脉：心脉艰涩、气血淤滞是心阳虚继发的病理改变。补心阳时应佐以活血和脉药以助血气运行，如当归、红花、川芎、丹参、鸡血藤等。应注意选用偏于辛温的活血化瘀药；用量不能偏大，10克左右即可；不选用破血散结药。
（3）滋养营血：心主血脉，阳气需含于血脉营血之中才能发挥主血脉运行的作用。心阳虚的患者佐用滋养阴血药应注意不过用寒凉，根据血脉以和为顺的特性选用性甘平、有通利特性、有助血脉运行的药物，如白芍、生地黄、当归等。
学习感悟
1、不知生理，焉知病理，所谓知常达变是也；脏腑各有其性，亦有其用，顺其性曰补，逆其性则损，顺其性则用显而体健，逆其性则用废而病生。
2、辛温甘缓相和，辛甘化阳，桂枝和甘草的药对即一小太极，阴阳相合，效而不张，阳气温升。
3、中医之道大而简，所谓大道至简；中医之理博大而微妙，故谓只可意会不可言传；感慨古人的智慧。无论选取什么辨证体系，均不能离开阴阳思维指导下的阴阳、表里、寒热、虚实等八纲。脏腑辨证以脏腑定病位，辨寒热虚实；六经辨证以六经定病位，辨寒热虚实；三焦辨证以三焦定病位，辨寒热虚实。病位定，虚实寒热明，则阴阳在其间矣。各辨证方法从不同的角度对人体这一整体进行病位划分进而分析病情，道虽异而理相通。何也？人体气血津液，脏腑百骸皆一气所化也。
4、史大卓老师以脏腑定病位析寒热虚实，对人体生理及病理过程认识全面而细致，顺应心脏的生理特性以处方用药，用药严谨而精准，将自身临床经验选方用药及药物相关剂量倾囊相授。同为阳虚，因脏腑之性不同，故温阳之法异；同为阳虚，阳虚的程度不同，温阳之法亦有别；同为辛甘化阳，用药不同则所化之阳异。在关注心阳的同时不忘人体是一个有机的整体，补心阳时注意调和营卫、活血和脉、滋养阴血。
名医简介
史大卓，1960年3月出生，二级教授，医学博士，中国中医科学院首席研究员，中国中医科学院内科和心血管病科学术带头人，中国中医科学院心血管病研究所所长，国家卫建委中医心血管病重点专科主任，岐黄学者、首都名医、国家药典委员，卫生部突出贡献专家、全国第六届中医师承老师，全国第十一、十二届政协委员。兼任：世界中医联合会心血管病专业委员会会长，中国中西医结合活血化瘀专业委员会名誉主任委员，Associate editor of Frontiers in pharmacology ，中国中西医结合杂志副总编环球中医副主编，中华心血管病杂志编委。长期从事中医和中西医结合临床和基础一线工作，在中医和中西医结合诊疗冠心病、心衰、高血压病、心律失常等心血管病和类风湿关节炎、强直性脊柱炎等风湿性疾病方面积累了丰富的经验。主编医学专著20余本，发表论文550余篇， SCI 收录100余篇。在国内率先采用中医活血化瘀方药制剂进行冠心病介入治疗后再狭窄的临床干预研究，相继承担和负责了国家"八五"、"九五"和"十五"攻关课题，临床研究证实有肯定疗效，为冠心病介入治疗后再狭窄这一国际性心血管病普遍关注的难题提供了一个有效的中医药干预途径。
供 稿：罗杨敏