【中医传承】史大卓《内科病证遣方用药十讲》之"心脏虚实辨证用药"读书笔记(2)

第一讲  脏腑虚实遣方用药之心脏虚实辨证用药 

心为阳中之阳，心主血脉，主神志，心脏病证有虚有实，虚证为气虚、阳虚、血虚、阴虚，实证多为火、热、痰、瘀等邪犯心经或心包。今日继续分享学习心脏虚实辨证用药中的心血虚证。

内容纲要

心血生理病理情况

（1）血液生理情况：血液生成、输布、藏泄与心、肝、脾、肺、肾均有关。心主血脉，肝藏血，脾生血且统血，肺助心行血，肾精化血且促运化。脾胃运化的水谷之精及肾精是血液化生的物质基础，心气心阳的温煦推动，肺气的宣降及朝百脉，肝藏血、疏泄气机，肾精气化对运化的推动共同保证了血液的正常功能。使血液发挥濡养全身脏腑经络、肢体百骸，载气化神的功能。

（2）血液病理情况：血液的病理情况表现为心血虚时，主要责之于脾失其生血之用，肝失其藏血之能，久之责之于肾，肾精不化血或肾精不化气。临床心血虚者，初期表现为心脾两虚，在此基础上不断发展为心肝两虚，后期常可出现心、肝、脾、肾四脏俱虚。心血和心神相互为用，心血虚则心神不宁，治疗心血虚皆应适当配伍宁心安神药。

2、心血虚辨证用药

（1）运脾生血：脾胃为气血化生之源，心脾血虚常合并气虚。补脾运脾，促进脾气运化水谷精微，化生营血，是治疗心血虚的重要方法，代表方如人参养荣汤、归脾汤等。归脾汤和人参养荣汤相比，在益气健脾生血的基础上，增加了桂圆、酸枣仁养心安神。

（2）滋肝补血养心：肝主筋，其华在爪，心肝血虚者在心血虚基础上常现爪甲苍白干枯，甚则筋惕肉瞤等 内风妄动之症。治疗常用四物汤以滋补肝血，配合柔肝息风、养心安神之品。血虚生风的风因虚而生，与阳亢化风和热极生风存在标本虚实的差异，治疗切忌过用潜肝、平肝之品，应选用滋阴柔肝息风的天麻、怀牛膝、杜仲、珍珠母等。心肝血虚、内风欲动，宜用辛补之、酸泄之，选用五味子、山茱萸、怀牛膝、浮小麦等酸味药收敛肝气、柔肝平肝，稍佐辛散疏肝，达到疏肝养肝生血的目的，代表方如补肝汤。

（3）滋肾养肝扶脾：乙癸同源，心肝血虚日久多及于肾。肾精需在肾脏元气推动下方能转化为血，因此补肾精以养肝血时需注意促进肾脏气化，促进精血转化。心血虚兼有肝肾亏虚者，需滋肾、养肝、扶脾并举，以使先后天相互滋生。心血虚常伴心神不宁，症见梦魇、恐惧、惊悸等，在补血养心的基础上，配伍珍珠母、生龙齿等以安魂魄、宁心神；心血虚伴有气短懒言乏力明显者，在归脾汤基础上，加重炙黄芪、人参用量，同时加柴胡升发阳气。心血不足或心肝血亏虚易生虚火，出现烦热、手足心热等，可在养血补血基础上，配伍丹参、黄连、地骨皮等。其中黄连味苦，性寒，善清心火，可治疗心烦不寐、心悸不宁，但用量宜小，用3~5克即可，亦可用莲子心5克替代，以取清心安神之效。

学习感悟

1、肝藏血，脾生血，肾精化血，心血虚据其程度及临床表现，或运脾生血，或滋肝补血，或滋肾养肝扶脾补血，心主血脉而藏神，心血虚则神不宁，补心血不忘安心神。血为阴，阴虚则阳易亢，亢则风热生，此乃虚风虚热，上亢之风热不可强力潜镇，以阴柔之品滋阴以潜阳，兼以清虚热。

2、肾为先天之本，肾藏精，精血同源，血为精所化，肾虚则精不化血，而致血虚，肾精需在肾脏元气推动下方能转化为血。《张氏医通》曰：“气不耗，归气于肾而为精，精不泄，归精于肝而为清血。”脾胃为后天之本，脾胃虚弱，则气血生化乏源。《灵枢·决气篇》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《脾胃论》曰：“夫脾胃不足，皆为血病”。由此可见，血虚之根源在肾虚，其关键在脾胃。

名医简介

史大卓，1960年3月出生，二级教授，医学博士，中国中医科学院首席研究员，中国中医科学院内科和心血管病科学术带头人，中国中医科学院心血管病研究所所长，国家卫建委中医心血管病重点专科主任，岐黄学者、首都名医、国家药典委员，卫生部突出贡献专家、全国第六届中医师承老师，全国第十一、十二届政协委员。兼任：世界中医联合会心血管病专业委员会会长，中国中西医结合活血化瘀专业委员会名誉主任委员，Associate editor of Frontiers in pharmacology ，中国中西医结合杂志副总编环球中医副主编，中华心血管病杂志编委。长期从事中医和中西医结合临床和基础一线工作，在中医和中西医结合诊疗冠心病、心衰、高血压病、心律失常等心血管病和类风湿关节炎、强直性脊柱炎等风湿性疾病方面积累了丰富的经验。主编医学专著20余本，发表论文550余篇， SCI 收录100余篇。在国内率先采用中医活血化瘀方药制剂进行冠心病介入治疗后再狭窄的临床干预研究，相继承担和负责了国家"八五"、"九五"和"十五"攻关课题，临床研究证实有肯定疗效，为冠心病介入治疗后再狭窄这一国际性心血管病普遍关注的难题提供了一个有效的中医药干预途径。

供    稿：罗杨敏