【中医传承】史大卓《内科病证遣方用药十讲》之"心脏虚实辨证用药"读书笔记(3)
第一讲 脏腑虚实遣方用药之心脏虚实辨证用药
心为阳中 之阳，心主血脉，主神志，心脏病证有虚有实，虚证为气虚、阳虚、血虚、阴虚，实证多为火、热、痰、瘀等邪犯心经或心包。今日继续分享学习心脏虚实辨证用药中的心阴虚证。
内容纲要
1、心阴生理病理情况
（1）生理情况：心肺同居上焦，共同调节气血的运行。心阴源于脾胃运化上升的水谷精气，受肾脏真阴升腾的滋养，得肺阴资助。脾胃吸收饮食水谷中精气，上合肺气，在肺气的宣发肃降作用下输布全身。心阴一方面在心阳作用下"奉心化赤"，运行于血脉之中，发挥润滑、营养血脉，涵约心阳，防其上炎；另一方面摄纳心神，使心神内守不外散。从而维持血脉正常和心神内守。
（2）病理情况：心阴亏虚，阳气失约，上炎外越，一可灼津成痰，内扰心神，致神不守舍；二可致痰火互结，蒙蔽心窍，出现神昏澹语；三可致心阴不能荣养血脉，脉微血涸，血液运行不畅，滞而为瘀，变生血瘀诸症。
2、心阴虚辨证用药
（1）心阴外耗 ：多为外感温热疫毒和暑邪耗伤心阴，温热疫毒多夹杂秽浊之气，容易逆传心包。疫毒者用清营汤化裁，暑热者可用清暑益气汤加减。无论疫毒或暑热，生地黄、麦冬、知母、石斛等养心阴药皆可选用。
（2）心阴内耗：多为久病或思虑太过耗伤心阴，久病耗伤心阴，阴不制阳，多伴有虚热上扰，故其治疗宜用养阴清虚热之法，治以甘寒配伍清血分郁热之品，常用麦冬、生地黄、天冬等甘寒味厚养阴药与丹参、丹皮、黄连等配伍，代表方如天王补心丹、麦味地黄丸等。
3、补心阴需注意
（1）养阴和脉、不恋邪。要注意以下两点：①养阴清热不恋邪，勿用味厚滋腻之品，如熟地黄、山茱萸、阿胶、龟甲等。生地黄味甘性寒，养阴清热而不滋腻，兼有活血荣脉之功，无论外感内伤，心阴虚者皆可用此药。温热邪气或内火伤及心阴重者，常可用至30克以上。麦冬、知母、石斛等亦可选用，但此类药只可养阴清热，没有活血作用。②适当配伍活血化瘀药，使血脉调和，首选性味辛凉的活血化瘀药如丹参、赤芍、郁金等。其中丹参味苦性微寒，功擅凉血散瘀、除烦安神，是心阴耗伤、心神不宁的常用药，此药性质平和，可活血散瘀而无耗气动血之弊，安神除烦而无恋邪之虞，且兼有养血之效。临床取除烦安神之用时，用至10~15克即可，取活血化瘀之用时才用至30克左右。
（2）心属火,火性炎上。心阴虚，虚火易炎易亢。故慢病久病补心阴应注意如下几点：①宜用甘寒滋养而不腻滞的养阴药，如麦冬、百合、北沙参、生地黄、玉竹等，使血脉荣养调和。②在补心阴时兼补肾阴，用生地黄、玄参等，使阴以涵阳，相火不上炎，心阴不暗耗。③佐以清虚火，可用丹皮、地骨皮、胡黄连等。④注意安心神，用炒枣仁、柏子仁、珍珠母、夜交藤等。清虚火、安心神和补心阴三者相辅相成，虚火清，心神内守，则心阴易复。心阴虚的虚火，不同心脏的实火，不宜用大剂苦寒之品，如栀子、黄连等，以免苦燥伤阴、寒遏血脉，但可在养阴基础上小量应用，黄连、焦栀子可用3~6克，对清化心脏虚火有较好作用。
（3）痰火胶结、阻滞心窍。 在慢病久病所致的心阴虚证中，常伴有痰火胶结、阻滞心窍的病变。此类病证临床治疗颇为棘手，滋阴柔润则易助痰热，苦燥化痰则易伤阴血，只能根据阴伤和痰火的孰轻孰重，滋阴与化痰并施，化痰药可选用菖蒲、远志、竹茹、郁金等，此类药性质平和，化痰宁神而无伤阴动火之弊；养阴药可选用麦冬、生地黄、沙参、百合等，滋养阴血而不恋邪。在此基础上，注意证候虚实的演变，以免阴柔滋阴太过，使痰浊反重；苦燥化痰太过，使阴虚火旺更盛，应及时调整用药剂量，药随证变，和调养阴清热与蠲化痰浊的平衡。
学习感悟
1、心血虚和心阴虚，血属于阴，广而言之，两者都属于阴虚的范畴，但心血虚和心阴虚两者治疗原则和侧重点仍有差别，究其原因则为其病生理过程有别。心阴虚为心血虚病理过程的延续，心血虚阶段以滋补阴血安神为主，心阴虚则火旺，火旺则邪生，或为痰或为瘀或为风。就虚实而言，心血虚阶段主要以虚为主，表现为各脏腑组织、形体官窍失血之濡养的表现；心阴虚则是因虚致实的虚实夹杂阶段。
2、心阴其根在肾，心阴虚的病理过程已然开启心肾不交的病理过程，心阴虚日久肾阴必虚，肾阴虚则不能涵养相火温暖下焦，相火上亢与上炎之君火共为邪热炎于上，上热下寒之势形成，久之则心肾不交，阴阳离绝。大道至简，只此阴阳，阴阳离绝，命将不复。
名医简介
史大卓
“全国名老中医史大卓工作室”于2023年6月在濮阳市中医医院揭牌成立，史大卓教授被聘为“濮阳市卫生健康总顾问”。史大卓教授为中国中医科学院西苑医院副院长，中国中医心血管病研究所所长，中国中医科学院首席研究员，博士生导师，岐黄学者，全国名老中医，北京市名中医，国家药典委员，九三学社中央委员，全国政协委员，国务院政府津贴专家。国家临床重点专科（中医心血管病）、国家中医药管理局"十一五"及"十二五"重点专科、国家中医药管理局"十一五"、"十二五"重点学科学术带头人，国家临床药理试验基地（中医心血管病）、国家中医药管理局冠心病与活血化瘀重点研究室负责人。中国医药卫生文化协会中医药分会会长，中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会主任委员，北京市中西医结合学会心血管病专业委员会主任委员。